Dokumentacja medyczna

Pisemna zgoda na przeprowadzenie zabiegu. Dlaczego jest taka ważna?

Pisemna zgoda pacjenta na zabieg

Wydawać by się mogło oczywistym, że pacjent, który zgłasza się do specjalisty w celu przeprowadzenia zabiegu, wyraża na niego zgodę. Dlaczego zatem przed zabiegiem obowiązkowo powinien podpisać zgodę na jego przeprowadzenie?

Prawo pacjenta do wyrażenia zgody na udzielanie świadczeń zdrowotnych jest podstawowym prawem pacjenta. W dzisiejszych czasach świadomość pracowników opieki zdrowotnej, o prawach pacjenta jest na bardzo wysokim poziomie. Lekarze w swoich gabinetach dbają o to, aby pacjent otrzymał wyczerpujące informacje na temat procesu swojego leczenia oraz dają choremu możliwość udzielenia zgody na rozpoczęcie postępowania leczniczego. Najważniejszym elementem jego właściwej realizacji jest wiedza pacjenta na temat wszelkich czynności postępowania medycznego, które mają zostać wobec niego wykonane. Bardzo ważne jest więc, aby w relacji z lekarzem pacjent był partnerem, który został należycie poinformowany na temat istoty swojej choroby i w porozumieniu ze specjalistą podejmuje w pełni świadome decyzje dotyczące dalszej diagnostyki i leczenia.

Obecność pacjenta w gabinecie lekarza nie jest równoważna z jego zgodą na rozpoczęcie leczenia. W wielu przypadkach po otrzymaniu diagnozy i przedstawieniu możliwości leczenia, pacjent potrzebuje czasu na zastanowienie się, czy wyraża zgodę na rozpoczęcie terapii. Dlatego też uzyskanie świadomej zgody chorego na dalsze postępowanie medyczne jest niezwykle istotne

Zgoda pacjenta a polskie prawo

Polskie prawo wyraźnie mówi, że pacjent musi wyrazić zgodę, aby lekarz mógł podjąć jakiekolwiek działanie. Wykonanie zabiegu leczniczego bez zgody pacjenta lub jego prawnego opiekuna jest czynem karalnym, który może być ścigany z mocy art. 192 Kodeksu Karnego.

Także Kodeks Etyki Lekarskiej (art. 15) mówi, że „postępowanie diagnostyczne, lecznicze i zapobiegawcze wymaga zgody pacjenta. Jeżeli pacjent nie jest w stanie świadomie wyrazić zgody, powinien ją wyrazić jego przedstawiciel ustawowy lub osoba faktycznie opiekująca się pacjentem„.

Również Konwencja o Ochronie Praw Człowieka i Godności Istoty Ludzkiej wobec zastosowań biologii i medycyny zajmuje stanowisko w sprawie ochrony praw pacjenta. W dokumencie możemy przeczytać (art. 5, postanowienia ogólne): „Nie można przeprowadzić interwencji medycznej bez swobodnej i świadomej zgody osoby jej poddanej. Przed dokonaniem interwencji osoba zainteresowana otrzyma odpowiednie informacje o celu i naturze interwencji, jak również jej konsekwencjach i ryzyku. Osoba zainteresowana może w każdej chwili swobodnie wycofać zgodę„.

Prawo do wyrażenia zgody na udzielanie świadczeń zdrowotnych jest nieodłącznym elementem związanym z realizacją prawa pacjenta do informacji. Pacjent, w tym również małoletni, który nie ukończył 16 roku życia, ma prawo do otrzymania informacji zarówno, jak i uzyskania jej w sposób rzetelny. Lekarz, bądź inny pracownik medyczny – pielęgniarka, ratownik medyczny, powinien udzielić przystępnej informacji o stanie zdrowia pacjenta, rozpoznaniu, proponowanych oraz możliwych metodach diagnostycznych i leczniczych. Informacja powinna być przekazana w sposób przystępny, zrozumiały dla pacjenta i dostosowany do jego potrzeb. Pacjent należycie poinformowany o wszelkich planowanych czynnościach medycznych samodzielnie podejmuje decyzje terapeutyczne z pełną świadomością ich następstw i ewentualnych negatywnych konsekwencji. Warto także zaznaczyć, że brak zgody uprzedzonej informacją, na co jest wyrażona, znosi legalność przeprowadzonej czynności medycznej.

Aby zgoda na leczenie miała moc prawną musi zostać wyrażona przed przeprowadzeniem operacji lub udzieleniem innego świadczenia medycznego o podwyższonym ryzyku. A aby była uznana za ważną musi być wyrażona przez osobę uprawnioną do jej udzielenia. Wyrażenie zgody musi być wynikiem dobrowolnie podjętej decyzji pacjenta, który wie i rozumie, na co się decyduje i jakie mogą być następstwa zabiegu. Najlepiej jeśli zgoda jest wyrażona w formie pisemnej. W tym zakresie prawo jednak dopuszcza kilka rozwiązań. W większości placówek medycznych pacjenci podpisują specjalne druki.

Mając jednak na uwadze własne bezpieczeństwo, przed wykonaniem operacji lub diagnozowaniem chorego metodą inwazyjną, lekarz powinien uzyskać zgodę pacjenta. Pacjent zatem własnoręcznie powinien podpisać dokument, w którym jest opisany rodzaj zabiegu i wynikające z niego zagrożenia oraz powikłania.

pisemna zgoda pacjenta na zabieg

Przed wyrażeniem zgody na zabieg pacjent powinien zostać poinformowany o:

  • Swoim stanie zdrowia
  • Rozpoznaniu
  • Wynikach dotychczasowego leczenia
  • Rokowaniach
  • Proponowanych oraz dostępnych metodach diagnostycznych oraz leczniczych
  • Przedmiocie zabiegu medycznego
  • Przeciwwskazaniach do zabiegu medycznego
  • Technice i metodzie znieczulenia podczas zabiegu
  • Przebiegu zabiegu medycznego
  • Skutkach i ryzyku zabiegu medycznego
  • Pochodzeniu, składzie i sposobie działania preparatów/produktów leczniczych, które zostaną użyte do wykonania zabiegu
  • Możliwych do osiągnięcia efektach zabieg
  • Szczegółowym sposobie postępowania po wykonaniu zabiegu
  • Konieczności zgłoszenia się na wizytę kontrolną

W formularzu zgody pacjenta na przeprowadzenie zabiegu jest również zapis zapis dotyczący oświadczenia pacjenta o jego aktualnym stanie zdrowia.

“Przed rozpoczęciem zabiegu udzieliłam(em) pełnych i prawdziwych odpowiedzi na pytania, które lekarz zadawał mi w trakcie wywiadu lekarskiego odnośnie:  mojego stanu zdrowia, wszelkiego typu alergii, trwającej terapii chorób przewlekłych, istnienia/braku ciąży,  przyjmowanych leków, przebytych zabiegów, przebytych urazów. Oświadczam, że zatajenie którejkolwiek z wymienionych informacji traktowane jest jako przyczynienie się pacjenta do powstania szkody (między innymi w postaci rozstroju zdrowia, uszkodzenia ciała lub negatywnego efektu zabiegu), za którą lekarz nie ponosi odpowiedzialności.”

ZGODA NA PRZEPROWADZENIE ZABIEGU – PODSTAWY PRAWNE

KONSTYTUCJA RP

ART. 41 UST. 1: “Każdemu zapewnia się nietykalność osobistą i wolność osobistą”.

KODEKS ETYKI LEKARSKIEJ

ART. 15: “Postępowanie diagnostyczne, lecznicze i zapobiegawcze wymaga zgody pacjenta. Jeżeli pacjent nie jest zdolny do świadomego wyrażenia zgody, powinien ją wyrazić jego przedstawiciel ustawowy lub osoba faktycznie opiekująca się pacjentem.

KONWENCJA O OCHRONIE PRAW CZŁOWIEKA I GODNOŚCI ISTOTY LUDZKIEJ WOBEC ZASTOSOWAŃ BIOLOGII I MEDYCYNY Konwencja o prawach człowieka i biomedycynie (Przyjęta przez Komitet Ministrów w dniu 19 listopada 1996 roku)

Artykuł 5 (Postanowienia ogólne): ”Nie można przeprowadzić interwencji medycznej bez swobodnej i świadomej zgody osoby jej poddanej. Przed dokonaniem interwencji osoba zainteresowana otrzyma odpowiednie informacje o celu i naturze interwencji, jak również jej konsekwencjach i ryzyku. Osoba zainteresowana może w każdej chwili swobodnie wycofać zgodę.”

USTAWA O ZAWODACH LEKARZA I LEKARZA DENTYSTY z dnia 5 grudnia 1996r. ART. 25-39 Art. 25. [Zgoda osoby badanej]: “1. Przeprowadzenie eksperymentu medycznego wymaga pisemnej zgody osoby badanej mającej w nim uczestniczyć. W przypadku niemożności wyrażenia pisemnej zgody, za równoważne uważa się wyrażenie zgody ustnie złożone w obecności dwóch świadków. Zgoda tak złożona powinna być odnotowana w dokumentacji lekarskiej.”

Art. 32. [Zgoda pacjenta]: “1. Lekarz może przeprowadzić badanie lub udzielić innych świadczeń zdrowotnych, z zastrzeżeniem wyjątków przewidzianych w ustawie, po wyrażeniu zgody przez pacjenta.”

Art. 33. [Niezwłoczna pomoc lekarska]: “1. Badanie lub udzielenie pacjentowi innego świadczenia zdrowotnego bez jego zgody jest dopuszczalne, jeżeli wymaga on niezwłocznej pomocy lekarskiej, a ze względu na stan zdrowia lub wiek nie może wyrazić zgody i nie ma możliwości porozumienia się z jego przedstawicielem ustawowym lub opiekunem faktycznym. 2. Decyzję o podjęciu czynności medycznych w okolicznościach, o których mowa w ust. 1, lekarz powinien w miarę możliwości skonsultować z innym lekarzem. 3. Okoliczności, o których mowa w ust. 1 i 2, lekarz odnotowuje w dokumentacji medycznej pacjenta.”

Art. 34. [Pisemna zgoda pacjenta]: “1. Lekarz może wykonać zabieg operacyjny albo zastosować metodę leczenia lub diagnostyki stwarzającą podwyższone ryzyko dla pacjenta, po uzyskaniu jego pisemnej zgody.”

USTAWA O PRAWACH PACJENTA I RZECZNIKU PRAW PACJENTA z dnia 6 listopada 2008r.

Art. 17. [Prawo do wyrażenia zgody na przeprowadzenie badania]: “Pacjent, w tym małoletni, który ukończył 16 lat, ma prawo do wyrażenia zgody na przeprowadzenie badania lub udzielenie innych świadczeń zdrowotnych przez lekarza. Zgoda oraz sprzeciw, o których mowa w ust. 1-3, mogą być wyrażone ustnie albo poprzez takie zachowanie osób wymienionych w tych przepisach, które w sposób niebudzący wątpliwości wskazuje na wolę poddania się proponowanym przez lekarza czynnościom albo brak takiej woli.”

Art. 18. [Forma pisemna zgody]: “1. W przypadku zabiegu operacyjnego albo zastosowania metody leczenia lub diagnostyki stwarzających podwyższone ryzyko dla pacjenta, zgodę, wyraża się w formie pisemnej.”